Le Glaucome

Pr Fran­cine Behar-Cohen, Uni­ver­si­té de Paris, Oph­tal­mo­Pôle de Paris, Centre de Recherche des Cordeliers

Rinath Lévy-Bou­kris

Qu’est-ce-que le glaucome ?

Le glau­come est une mala­die grave de l’œil. Le glau­come est une atteinte pro­gres­sive et irré­ver­sible du nerf optique. Il s’agit du nerf par­tant de la rétine, à l’arrière de l’œil et trans­por­tant les images jusqu’au cer­veau. Le prin­ci­pal fac­teur de risque du glau­come est l’élévation de la pres­sion à l’intérieur de l’œil (dit pres­sion intrao­cu­laire), condui­sant à la des­truc­tion du nerf optique. Cette atteinte pro­voque des troubles de la vue sous forme de trous dans le champ de vision pou­vant s’é­tendre jus­qu’à conduire à la cécité.

Qu’est-ce que la pression intraoculaire ? 

À l’intérieur de l’œil, un liquide est pro­duit en per­ma­nence : c’est l’humeur aqueuse. L’humeur aqueuse est éva­cuée au tra­vers d’un filtre situé à l’angle entre l’iris et la cor­née ; ce filtre est appe­lé tra­bé­cu­lum. Si l’é­va­cua­tion du liquide est ralen­tie, la pres­sion à l’intérieur du globe ocu­laire s’élève anor­ma­le­ment. Cette aug­men­ta­tion de la pres­sion intrao­cu­laire peut pro­vo­quer la des­truc­tion pro­gres­sive des fibres ner­veuses qui com­posent le nerf optique.

Le Glaucome : est-ce une maladie grave ?

Le glau­come est une mala­die grave, puisqu’il entraîne une alté­ra­tion de la fonc­tion visuelle et une dimi­nu­tion du champ visuel pou­vant abou­tir, à un stade ultime, à la céci­té. Le glau­come repré­sente la 2^ème cause de céci­té au niveau mon­dial et la pre­mière cause en Europe ; il touche 1 à 3% de la popu­la­tion au-delà de 40 ans. Le glau­come pri­mi­tif à angle ouvert (GPAO) est la forme la plus fré­quente de glaucome.

On dis­tingue dif­fé­rents types de glaucomes :

- Le glau­come pri­maire à angle ouvert (GPAO)

- Le glau­come à angle ouvert secon­daire : com­pre­nant notam­ment le glau­come pig­men­taire, le glau­come pseu­do-exfo­lia­tif, le glau­come post-trau­ma­tique, le glau­come néo­vas­cu­laire, le glau­come phacolytique

- Le glau­come à angle fermé

 Qu’est-ce que le glaucome primaire à angle ouvert (GPAO) ?

Le glau­come chro­nique à angle ouvert est la forme la plus fré­quente de la mala­die (90 % des cas) en Europe. Il est pro­vo­qué par l’obstruction pro­gres­sive du filtre d’évacuation de l’humeur aqueuse. L’altération de la vision est lente, indo­lore et sans gêne per­cep­tible au début. Ain­si, ce glau­come évo­lue long­temps sans symp­tôme appa­rent s’il n’est pas dépisté.

Comme déjà men­tion­né, l’é­cou­le­ment de l’hu­meur aqueuse est alté­ré au niveau de l’angle for­mé par l’i­ris et la cor­née. Ceci conduit à une élé­va­tion de la pres­sion intrao­cu­laire et pro­voque, par des méca­nismes non encore tota­le­ment élu­ci­dés, des lésions dans le nerf optique.

La pres­sion intrao­cu­laire se mesure grâce à des appa­reils dont dis­pose l’ophtalmologiste ; elle est expri­mée en mil­li­mètres de mer­cure (mm Hg). Cepen­dant, le seul chiffre de la pres­sion ocu­laire ne per­met pas de dire s’il y a un glau­come. De nom­breuses per­sonnes dont la pres­sion est légè­re­ment supé­rieure à 20 mm Hg ne pré­sentent aucune mala­die et ne néces­sitent sou­vent qu’une simple sur­veillance sans traitement.

A l’opposé, il existe des patients dont la pres­sion n’a jamais dépas­sé 20 mm Hg et qui pré­sentent un glau­come, dans le cadre du glau­come dit « à pres­sion nor­male » ou « à pres­sion basse ». Lorsqu’un glau­come à pres­sion nor­male (avec atteinte du nerf optique ou du champ visuel) est consta­té, il est conseillé de faire bais­ser la pres­sion ocu­laire en-des­sous de la moyenne habituelle.

Quels sont les glaucomes secondaires ?

Les glau­comes secon­daires sont liés à une cause trau­ma­tique (un choc sur l’œil) ou à une mala­die inflam­ma­toire ou congénitale.

Glau­come post-trau­ma­tique : après bles­sure de l’œil, comme par exemple après un choc violent, une brû­lure, une bles­sure par péné­tra­tion d’un corps étran­ger dans l’œil, un glau­come post-trau­ma­tique peut se déve­lop­per. Ain­si il est pri­mor­dial que les per­sonnes ayant eu des bles­sures aux yeux se rendent régu­liè­re­ment chez un oph­tal­mo­logue. La même pré­cau­tion vaut pour les per­sonnes ayant subi des opé­ra­tions impor­tantes à l’œil dans le passé.

Glau­come pig­men­taire : cette forme par­ti­cu­lière de glau­come sur­vient par­fois chez les myopes. Dans cette mala­die, le pig­ment nor­ma­le­ment pré­sent à la sur­face de l’iris est libé­ré dans l’œil et va bou­cher les voies d’évacuation de l’humeur aqueuse, ce qui entraîne une aug­men­ta­tion de la pres­sion ocu­laire. La libé­ra­tion de pig­ment dans l’œil s’observe soit spon­ta­né­ment, soit lors d’un exer­cice phy­sique soutenu.

D’autres fac­teurs peuvent éga­le­ment contri­buer à la dégra­da­tion du nerf optique et être la cause de glau­comes : myo­pie forte, cor­née anor­ma­le­ment fine, fac­teurs héré­di­taires, irri­ga­tion san­guine insuf­fi­sante du nerf optique, etc…

Qu’est-ce que le glaucome aigu à angle fermé ?

Le glau­come aigu à angle fer­mé est dû à une ano­ma­lie de l’a­na­to­mie de l’œil empê­chant l’é­va­cua­tion de l’hu­meur aqueuse à tra­vers le tra­bé­cu­lum. L’humeur aqueuse reste tota­le­ment blo­quée der­rière l’iris. La pres­sion à l’intérieur de l’œil aug­mente for­te­ment. La per­sonne res­sent des symp­tômes carac­té­ris­tiques : dou­leurs intenses, œil dur, baisse sou­daine de la vision, maux de tête, nau­sées, vomis­se­ment,etc. Il faut alors voir un oph­tal­mo­lo­giste et agir en urgence, pour évi­ter que le nerf optique ne soit endom­ma­gé et que la per­sonne devienne rapi­de­ment aveugle.

Quels sont les facteurs de risque connus du glaucome ?

Facteurs de risques 

Les causes du glau­come ne sont pas connues. Elles sont vrai­sem­bla­ble­ment multiples.

L’augmentation de la pres­sion intrao­cu­laire au-delà de 21 mm Hg est le prin­ci­pal fac­teur. Cepen­dant, toutes les hyper­to­nies (ou hyper­ten­sions) ocu­laires n’entraînent pas un glau­come, et inver­se­ment il existe des glau­comes avec une pres­sion intrao­cu­laire dans les limites de la normalité.

Ain­si, plu­sieurs fac­teurs semblent néan­moins favo­ri­ser la sur­ve­nue d’un glaucome :

• L’âge : le glau­come est sou­vent décrit comme une mala­die liée à l’âge. Il sur­vient en géné­ral à par­tir de 40 ans et sa fré­quence aug­mente avec l’âge. Elle est supé­rieure à 10% après 80 ans.

• La myo­pie : le glau­come altère plus rapi­de­ment le champ de vision dans le cas d’une très forte myo­pie (où la vue est spon­ta­né­ment très faible) car l’œil myope est par­ti­cu­liè­re­ment fragile.

• L’hérédité : le risque de glau­come est aug­men­té si un parent est atteint, ce qui néces­site une sen­si­bi­li­sa­tion et une sur­veillance par­ti­cu­lière des patients rap­por­tant de tels anté­cé­dents familiaux.

• Une hyper­ten­sion arté­rielle, un dia­bète, une apnée du som­meil, une hypo­thy­roï­die ou encore la prise pro­lon­gée de cor­ti­coïdes pour­raient accroître le risque de glaucome.

• L’origine eth­nique : on observe que les popu­la­tions à peau noire sont plus tou­chées que les popu­la­tions à peau blanche. Les patients d’origine his­pa­nique pré­sentent aus­si un risque accru de déve­lop­per un glau­come pri­mi­tif à angle ouvert. Le glau­come pri­mi­tif par fer­me­ture de l’angle est plus fré­quent chez les patients asia­tiques ; enfin le glau­come à pres­sion nor­mal est retrou­vé avec une fré­quence accrue chez les patients japonais.

Quels sont les symptômes du glaucome ?

Le glau­come chronique à angle ouvert est imper­cep­tible pour le patient et d’évolution insi­dieuse. Avant l’apparition des pre­miers symp­tômes, le patient peut igno­rer long­temps sa mala­die tant qu’il n’est pas gêné dans sa vie au quotidien.

C’est pour­quoi son diag­nos­tic est sou­vent posé par hasard lors d’un exa­men oph­tal­mo­lo­gique pour un autre motif (myo­pie, pres­by­tie…). Il peut éga­le­ment être diag­nos­ti­qué lors d’exa­mens de sui­vi chez une per­sonne pré­sen­tant des fac­teurs de pré­dis­po­si­tions au glaucome.

La gêne visuelle n’apparait que tar­di­ve­ment et peut être révé­la­trice d’un glau­come déjà évo­lué comme la dégra­da­tion péri­phé­rique du champ visuel et ses consé­quences poten­tielles (chutes, acci­dent de voi­ture, etc.).

Dans le glau­come aigu, les choses sont dif­fé­rentes : la mon­tée de la pres­sion ocu­laire est très rapide, en quelques heures, et le patient res­sent des dou­leurs de l’œil, une rou­geur ocu­laire, voire même des nau­sées et des vomis­se­ments. La vision est rapi­de­ment brouillée, et le patient peut per­ce­voir des halos colo­rés autour des lumières vives. Le glau­come aigu est une urgence qui néces­site de consul­ter en urgence, car la vue peut être irré­mé­dia­ble­ment compromise.

Quelles sont les personnes plus facilement atteintes de glaucome ?

Le glaucome et la myopie

La myo­pie n’est pas syno­nyme de mala­die plus grave, mais de mala­die plus fré­quente, sur­tout lorsque la myo­pie dépasse 7 à 8 diop­tries. Dans le cas d’une très forte myo­pie (où la vue est spon­ta­né­ment très faible), l’œil est par­ti­cu­liè­re­ment fra­gile et le glau­come altère plus rapi­de­ment le champ visuel. Il est en outre plus dif­fi­cile de faire la part de ce qui est dû à la myo­pie ou au glau­come lorsque l’on exa­mine le nerf optique de ces patients.

Une forme par­ti­cu­lière de glau­come sur­vient par­fois chez les per­sonnes myopes : c’est le glau­come pigmentaire.

Le glaucome et les personnes âgées

Par défi­ni­tion, le glau­come n’est pas une mala­die du sujet âgé et peut sur­ve­nir à tout âge de la vie, y com­pris dès la nais­sance. En revanche, la fré­quence du glau­come aug­mente avec l’âge, par­ti­cu­liè­re­ment après 70 ans où plus de 10% de la popu­la­tion aurait un glaucome.

Le dépis­tage du glau­come doit se faire avant 70 ans, vers la cin­quan­taine (au moment où on com­mence à avoir des dif­fi­cul­tés à lire sans lunettes).

Le glaucome et la cataracte

La cata­racte et le glau­come sont deux mala­dies bien dif­fé­rentes, même si elles peuvent sur­ve­nir chez un même patient. Etant don­né que le glau­come et la cata­racte sont des mala­dies ocu­laires plus fré­quentes chez les per­sonnes âgées, il n’est donc pas rare de les voir ensemble.

Géné­ra­le­ment liée au vieillis­se­ment, la cata­racte est due à une opa­ci­fi­ca­tion pro­gres­sive du cris­tal­lin. Le cris­tal­lin est une len­tille de forte puis­sance, pré­sente au milieu de l’œil. Son rôle est de cen­trer les images sur la rétine afin que la vision soit nette, en par­ti­cu­lier en vision de près. Lorsque la cata­racte devient très pré­sente, elle gêne la vision de loin et de près au point de deve­nir génante dans la vie quo­ti­dienne. Son trai­te­ment est uni­que­ment chi­rur­gi­cal. Votre oph­tal­mo­lo­giste est le mieux qua­li­fié pour savoir s’il est pré­fé­rable d’opérer la cata­racte et le glau­come en même temps ou séparément.

Le Glaucome : enfants et adolescents

Le glau­come est sur­tout une mala­die de l’adulte mais peut tou­cher, très rare­ment, les enfants et les ado­les­cents. Chez le petit enfant de moins de 3 ans, le glau­come, qu’on appelle glau­come congé­ni­tal, se mani­feste par un œil un peu trop gros et crai­gnant la lumière.

Un exa­men oph­tal­mo­lo­gique sous anes­thé­sie géné­rale doit être fait très rapi­de­ment afin de s’assurer du diag­nos­tic et une opé­ra­tion est faite rapi­de­ment pour évi­ter l’aggravation de la mala­die. Chez l’adolescent, le glau­come est dit « juvé­nile » et est sou­vent carac­té­ri­sé par des pres­sions ocu­laires éle­vées. Dans ce cas, l’œil a un aspect tout-à-fait nor­mal pour l’entourage. Le glau­come juvé­nile sur­vient géné­ra­le­ment dans des familles pré­sen­tant déjà des glau­comes simi­laires, ce qui jus­ti­fie un dépis­tage sys­té­ma­tique de la mala­die dans les familles « à risque ».

La plu­part des glau­comes congé­ni­taux ou  juvé­niles doivent être opé­rés, mais des col­lyres (gouttes) peuvent éga­le­ment être pres­crits, en par­ti­cu­lier lorsque la chi­rur­gie est insuf­fi­sante pour contrô­ler la pres­sion oculaire.

Comment diagnostique-t-on un glaucome ?

S’il sus­pecte un glau­come, l’ophtalmologiste pra­tique un exa­men cli­nique et des explo­ra­tions complémentaires.

Quatre exa­mens sont réalisés :

• obser­va­tion de la tête du nerf optique (appe­lée papille optique) par un exa­men du fond de l’œil ou par tomo­gra­phie en cohé­rence optique (ou OCT) ;

• mesure de la pres­sion intrao­cu­laire, par tonométrie ;

• exa­men de l’angle d’écoulement du liquide intrao­cu­laire (ou humeur aqueuse) par gonioscopie ;

• éva­lua­tion du champ visuel. Cet exa­men met en évi­dence le reten­tis­se­ment du glau­come sur le nerf optique et sa pro­gres­sion. Le glau­come se carac­té­rise en effet par une atteinte pro­gres­sive et irré­ver­sible du champ visuel, d’abord péri­phé­rique et qui passe long­temps inaperçue.

Quels sont les traitements du glaucome ?

En cas de risque impor­tant de glau­come, ou de glau­come cer­tain, un trai­te­ment est mis en place. Le trai­te­ment du glau­come a pour but de ralen­tir au maxi­mum la perte des fibres optiques, et de pré­ser­ver ain­si la vision. L’enjeu est impor­tant car la perte des fibres optiques est irré­ver­sible. Sui­vant la gra­vi­té et le type de glau­come, il existe dif­fé­rents types de trai­te­ments qui ont fait la preuve de leur effi­ca­ci­té : col­lyres, laser et chi­rur­gie. Ils agissent tous en abais­sant la pres­sion intra-oculaire.

Quels sont les traitements médicaux du glaucome ?

Le trai­te­ment du glau­come à base de col­lyres abaisse la pres­sion intra-ocu­laire en dimi­nuant la sécré­tion d’hu­meur aqueuse (les bêta blo­quants) ou en faci­li­tant sa sor­tie de l’œil (les pros­ta­glan­dines). Ce trai­te­ment doit être pris de manière conscien­cieuse car l’ef­fet des col­lyres cesse après quelques heures. Les gouttes doivent donc être prises très régu­liè­re­ment afin de garan­tir les meilleures condi­tions du trai­te­ment du glau­come et le meilleur résultat.

Les implants à déli­vrance pro­lon­gée : une nou­velle voie de recherche pour le confort des patients.

Dans le domaine du trai­te­ment médi­cal, plu­sieurs labo­ra­toires ou équipes de recherche déve­loppent des implants intrao­cu­laires per­met­tant une déli­vrance pro­lon­gée de médi­ca­ments hypo­to­ni­sants (qui abaissent la pres­sion intraoculaire).

Les avan­tages de cette nou­velle voie d’administration des trai­te­ments anti-glau­co­ma­teux sont nombreux :

• déli­vrance pro­lon­gée du médi­ca­ment avec effet constant sur toute la jour­née et pos­si­ble­ment moins de fluc­tua­tions de la pres­sion intrao­cu­laire sur 24 heures,

• absence de risque de mau­vaise observance,

• absence d’effet toxique sur la sur­face oculaire.

Ces résul­tats augurent peut-être d’une révo­lu­tion dans le trai­te­ment du glaucome.

Quels sont les traitements lasers du glaucome ?

Le traitement laser de l’angle irido-cornéen :

Le patient atteint de glau­come peut être trai­té par une tech­nique basée sur du laser, appe­lée tra­bé­cu­lo­plas­tie. Ce trai­te­ment  agit en amé­lio­rant la per­méa­bi­li­té du tra­bé­cu­lum. Les résul­tats ne sont géné­ra­le­ment pas défi­ni­tifs. Il est alors néces­saire de ren­for­cer ou de reprendre le trai­te­ment par col­lyre quelques mois ou quelques années plus tard.

Le traitement laser des procès ciliaires : le cyclo-affaiblissement

Les pro­cès ciliaires fabriquent l’humeur aqueuse qui rem­plit le globe ocu­laire. Le trai­te­ment laser des pro­cès ciliaires a pour objec­tif de dimi­nuer la pro­duc­tion d’humeur aqueuse et donc de dimi­nuer la pres­sion intrao­cu­laire. Ce trai­te­ment est réser­vé aux situa­tions d’échec thé­ra­peu­tique (glau­come réfrac­taire) avec une acui­té visuelle faible, infé­rieure à 1/20. Son uti­li­sa­tion est limi­tée du fait de la varia­bi­li­té du résul­tat et du risque d’endommagement des struc­tures adjacentes.

Glaucome : quelle est la place du traitement chirurgical ?

Chirurgie filtrante

La chi­rur­gie fil­trante consiste à créer une déri­va­tion de l’hu­meur aqueuse pour la faire sor­tir de l’œil. Elle est envi­sa­gée si, mal­gré les trai­te­ments pré­cé­dents, la pres­sion intrao­cu­laire reste éle­vée et que le glau­come conti­nue d’é­vo­luer, entraî­nant une dété­rio­ra­tion du champ visuel. L’intervention stoppe la pro­gres­sion du glau­come, mais ne per­met pas de récu­pé­rer les capa­ci­tés visuelles per­dues. On peut réa­li­ser une chi­rur­gie fil­trante per­fo­rante, la tra­bé­cu­lec­to­mie, ou une chi­rur­gie fil­trante non per­fo­rante, la sclé­rec­to­mie profonde.

Traitement du glaucome : les voies de la recherche

Elles peuvent se résu­mer par quatre grandes orientations :

- Une meilleure connais­sance des dif­fé­rents fac­teurs de risque d’apparition et de pro­gres­sion de la mala­die glaucomateuse

- Une amé­lio­ra­tion des moyens de dépis­tage pré­coce et de détec­tion de la pro­gres­sion du glaucome

- La mise au point de nou­veaux trai­te­ments médi­ca­men­teux ou de nou­velles formes d’administration, de nou­veaux trai­te­ments phy­siques (ultra­sons), ain­si que l’amélioration des tech­niques chirurgicales

- Le déve­lop­pe­ment des connais­sances pour une action pro­tec­trice directe au niveau du nerf optique (médi­ca­ments neuroprotecteurs).

La recherche actuelle per­met d’envisager une meilleure maî­trise de cette affec­tion du nerf optique qui reste tou­te­fois bien contrô­lée dans 80% des cas, à condi­tion qu’elle soit diag­nos­ti­quée suf­fi­sam­ment tôt et bien prise en charge.

Sources et liens complémentaires

https://www.quinze-vingts.fr/maladies_de_l_oeil/glaucome/

https://www.glaucomes.fr/

http://swissglaucome.ch/CMS/fr-FR/Glaucome/Differentes-formes.aspx?Sel=369&lg=3

https://www.unadev.com/wp-content/uploads/2017/03/dossierdepresse-glaucome-13mars17.pdf

http://www.leglaucome.fr/sinformer/les-personnes-atteintes/

http://www.leglaucome.fr/sinformer/

https://www.guide-vue.fr/la-sante-de-vos-yeux/pathologies-adultes/traitement-d-un-glaucome