Névrite optique

Auré­lie Tim­sit, Centre de Recherche des Cordeliers

Névrites optiques : classification anatomique

On dis­tingue, au sein des névrites optiques, la névrite optique rétro-bul­baire de loca­li­sa­tion pos­té­rieure, de la papil­lite de loca­li­sa­tion antérieure. 

1) Névrite optique rétro-bulbaire

La névrite optique rétro-bul­baire (NORB) ou “neu­ro­pa­thie optique inflam­ma­toire rétro-bul­baire” atteint la por­tion du nerf optique située en arrière du globe ocu­laire. La cause la plus fré­quente de névrite optique rétro-bul­baire demeure la sclé­rose en plaques. 

2) Papillite

A l’op­po­sé, lorsque la névrite optique touche pré­fé­ren­tiel­le­ment la tête du nerf optique (au niveau de la rétine), cela cor­res­pond à une papil­lite ou neu­ro­pa­pil­lite. Ici l’in­flam­ma­tion ne concerne que la por­tion ini­tiale intra-ocu­laire du nerf optique. On parle de “neu­ro­pa­thie optique inflam­ma­toire anté­rieure”, plus volon­tiers de cause infec­tieuse ou systémique. 

Névrites optiques : causes 

1) Sclérose en plaques

L’é­tio­lo­gie la plus fré­quente de la névrite optique est la sclé­rose en plaque (SEP). L’ap­pa­ri­tion d’un épi­sode de névrite optique se pro­duit dans plus de la moi­tié des cas, au cours de l’his­toire natu­relle d’une SEP. La névrite optique est même l’élé­ment révé­la­teur d’une SEP dans près de 30% des cas. 

L’in­té­rêt d’une ima­ge­rie par réso­nance magné­tique (IRM) encé­pha­lique com­plète est donc essen­tielle pour toute névrite optique afin de détec­ter pré­co­ce­ment des ano­ma­lies de signal de la sub­stance blanche par démyé­li­ni­sa­tion, orien­tant vers un diag­nos­tic de SEP. Un épi­sode ini­tial de névrite optique est le fac­teur pré­dic­tif le plus fiable de la sur­ve­nue ulté­rieure d’une SEP avé­rée ou d’une autre mala­die démyé­li­ni­sante du sys­tème ner­veux cen­tral (neu­ro­myé­lite par exemple). 

2) Autres causes de névrites optiques

La névrite optique peut être liée à d’autres causes : 

• en par­ti­cu­lier infec­tieuses : virales (Herpes virus, Virus de la Vari­celle-Zona, Syn­drôme d’Immunodéficience Acquise (SIDA), encé­pha­lite virale …) ; bac­té­riennes comme la syphi­lis, la mala­die de Lyme, la tuber­cu­lose, toutes les ménin­gites bac­té­riennes, les sinu­sites ; il existe éga­le­ment des causes para­si­taires ou plus rare­ment fongiques. 
• patho­lo­gie inflam­ma­toire ou auto-immune sys­té­mique au pre­mier rang des­quelles figurent le lupus éry­thé­ma­teux dis­sé­mi­né, la sar­coï­dose et les vascularites. 
• post-vac­ci­nales ou médicamenteuses 
• inflam­ma­tion orbi­taire ou uvéite 

Il existe éga­le­ment de nom­breuses causes de neu­ro­pa­thie optique non inflam­ma­toire : cause toxique (alcool et tabac), carence vita­mi­no-nutri­tio­nelle (B1 et B12), isché­mie, tumeur, diabète. 

Névrites optiques : épidémiologie 

La névrite optique touche pré­fé­ren­tiel­le­ment des adultes jeunes entre 18 et 45 ans, d’o­ri­gine cau­ca­sienne. Il existe une pré­do­mi­nance féminine. 

L’in­ci­dence annuelle des névrites optiques est esti­mée à 1 à 5 cas pour 100 000 personnes/an.

Névrites optiques : symptômes

Perte de vision 

La névrite optique se mani­feste par une baisse de vision d’ap­pa­ri­tion aiguë plus ou moins impor­tante. Elle peut se mani­fes­ter par un simple flou visuel dans les formes peu sévères, jus­qu’à une baisse de vision pro­fonde, limi­tée à une per­cep­tion lumi­neuse dans les formes sévères, le plus sou­vent secon­daires. La perte de vision peut être asso­ciée à une dimi­nu­tion de la sen­si­bi­li­té aux contrastes, un trouble de la vision des cou­leurs ain­si qu’un sco­tome — à savoir, une tache noire au sein du champ visuel.

Douleurs 

La névrite optique est asso­ciée à une dou­leur péri-ocu­laire aug­men­tée à la mobi­li­sa­tion (mou­ve­ments) du globe oculaire. 

Névrites optiques : diagnostic

L’exa­men cli­nique per­met d’o­rien­ter le diag­nos­tic. L’exa­men des pupilles est pri­mor­dial pour recher­cher un défi­cit du reflexe pho­to-moteur : défi­cit pupil­laire affé­rent rela­tif ; en termes plus simples, cela signi­fie que la pupille ne se referme pas autant ni aus­si vite qu’elle devrait lorsqu’on l’éclaire avec une lumière directe.

L’exa­men du fond d’œil porte par­ti­cu­liè­re­ment atten­tion au nerf optique qui peut être nor­mal ou révé­ler un œdème papil­laire (« gon­fle­ment » de la papille au fond d’œil), plus ou moins impor­tant selon la cause de la névrite optique. 

A un stade plus tar­dif de la névrite optique, l’examen du fond d’œil peut révé­ler une pâleur de la papille ou une atro­phie du nerf optique.

Névrites optiques : examens complémentaires

La confir­ma­tion du diag­nos­tic de névrite optique se fait néces­sai­re­ment par une IRM céré­brale et des voies orbi­taires, qui peut être asso­ciée à la réa­li­sa­tion de poten­tiels évo­qués visuels. 

La confir­ma­tion du diag­nos­tic de névrite optique se fait néces­sai­re­ment par une IRM céré­brale et des voies orbi­taires, qui peut être asso­ciée à la réa­li­sa­tion de poten­tiels évo­qués visuels. 

On peut éga­le­ment réa­li­ser un champ visuel, un test de la vision des cou­leurs, une tomo­gra­phie en cohé­rence optique (OCT) du nerf optique et des cel­lules ganglionnaires. 

Un bilan des causes pos­sibles est réa­li­sé selon l’o­rien­ta­tion à l’exa­men cli­nique : ponc­tion lom­baire, bilan sanguin …

L’IRM

Réa­li­sée au mieux en semi-urgence, l’IRM repré­sente l’exa­men clé en cas de névrite optique autant pour confir­mer le diag­nos­tic cli­nique que pour en recher­cher la cause et éva­luer le pro­nos­tic neurologique. 

L’IRM des voies orbi­taires anté­rieures per­met d’observer une inflam­ma­tion du nerf optique à la phase aiguë. 

L’IRM céré­brale recherche des lésions à types d’hy­per­si­gnaux de la sub­stance blanche. Si tous les cri­tères sont rem­plis, le diag­nos­tic de sclé­rose en plaque cau­sant l’é­pi­sode actuel de névrite optique est éta­bli. S’il existe des ano­ma­lies en ima­ge­rie ne rem­plis­sant pas les cri­tères de sclé­rose en plaque, une sur­veillance régu­lière neu­ro­lo­gique et radio­lo­gique est pré­co­ni­sée. Il existe un risque de 30% de déve­lop­per une SEP 5 ans après une névrite optique, et de 50% à 15 ans. 

Névrites optiques : pronostic 

La majo­ri­té des patients atteints de névrite optique récu­père spon­ta­né­ment la tota­li­té de la fonc­tion visuelle  en 6 à 10 semaines. Cepen­dant, il peut per­sis­ter des séquelles au niveau du nerf optique et une récu­pé­ra­tion de la vision incom­plète ; sur­tout s’il y a eu des épi­sodes anté­rieurs de névrite optique. La dou­leur ocu­laire dis­pa­rait quant à elle en quelques jours. 

Une meilleure vision ini­tiale et un défi­cit peu pro­fond du champ visuel sont des fac­teurs de bon pro­nos­tic qui pré­sagent d’une évo­lu­tion favorable. 

Névrites optiques : traitement 

Le trai­te­ment d’une névrite optique est avant tout le trai­te­ment de sa cause. 

Il est cepen­dant néces­saire, dans cer­tains cas, d’administrer des cor­ti­co­sté­roïdes par voie intra­vei­neuse afin d’ac­cé­lé­rer la récu­pé­ra­tion visuelle et de retar­der une éven­tuelle réci­dive de névrite optique. Mais ces cor­ti­coïdes par voie intra­vei­neuse à forte dose ne modi­fient pas le pro­nos­tic visuel final ni le risque de déve­lop­per une SEP à long terme.

S’il s’a­git d’une névrite optique d’o­ri­gine infec­tieuse, un trai­te­ment étio­lo­gique par anti­bio­thé­ra­pie ou anti-viral est admi­nis­tré. S’il  existe une cause caren­tielle, une sup­plé­men­ta­tion vita­mi­nique B1-B6-B12 est néces­saire. Il n’existe aucun trai­te­ment pré­ven­tif des névrites optiques, cepen­dant il est recom­man­dé d’ar­rê­ter tout fac­teur aggra­vant à savoir la consom­ma­tion d’al­cool et de tabac